Dag 3

Eller: “Livet som kanariefågel”

MCAS - mastcellsaktiveringssyndrom

MCAS (mastcellsaktiveringssyndrom) är mastcellsvärldens tuffaste nöt att knäcka just nu. Du hittar praktisk information och även ett boktips under Diagnoser, här tänkte vi nu försöka bena ut varför situationen för MCAS-patienter är som den är.

Mastcellsaktiveringsbesvär upptäcktes 1991 och 2007 sammanfattade man dessa med namnet Mastcellsaktiveringssyndrom (MCAS). Det är alltså en mycket ny diagnos och det finns fortfarande många okända faktorer. För patientgruppen med MCAS är detta ett enormt bekymmer – medan de lider av inte sällan handikappande symtom är det svårt att få hjälp.

Om man jämför mastocytos och MCAS så brukar man säga att vid mastocytos har man för många mastceller och symtomen orsakas av den ökade mängden mastcellsmediatorer, medan man vid MCAS har ett normalt antal mastceller men av någon orsak fungerar de inte som de ska utan aktiveras tillsynes helt utan rim och reson.

En annan skillnad är att det inte finns några klart definierade diagnoskriterier och det är ett stort dilemma. När patienten söker vård pga sina svåra och ofta väldigt spretiga symtom har vården ingen aning hur den ska bedöma och behandla patienten. Att vara sjuk, ofta så sjuk att arbetsförmågan är nedsatt och livskvaliteten betydligt påverkad, och varken möta förståelse eller få svar på sina frågor är enormt frustrerande och bidrar inte till en förbättring. Snarare tvärtom, det är ett extra orosmoln och en extra tyngd på redan tyngda axlar.
Det är så klart även frustrerande för vårdpersonalen. Att symtombilden är väldigt bred och individuell hjälper inte heller eftersom det gör det omöjligt att jämföra patienter för att hitta en gemensam nämnare.

Mastcellsaktivering

För att förstå vad det innebär att lida av MCAS så måste man förstå vad mastcellsaktivering är. Beroende på hur djupt man vill dyka ner i mastcellernas värld så kan detta bli hur komplext som helst, det finns källor i slutet för den som vill gå vidare. Syftet med den här kampanjen är att förmedla kunskap och information till en så bred publik som möjligt, här och nu har vi därför bara möjlighet att gå in på själva grundkonceptet.

Som vi sa igår, när vi gick in lite kort på själva mastcellen, så innehåller mastcellerna över 200 olika signalämnen (mastcellsmediatorer). Dessa har olika uppgifter och frisätts i olika sammanhang.

Heparin är t ex ett sådant ämne – heparin motverkar att blodet koagulerar (klumpar ihop sig) i våra blodådror. Och serotonin är också en mastcellsmediator som brukar vara mest känd för att kontrollera mättnadskänsla, minne och inlärning och humör och sådant men som även behövs för att styra kroppens tarmrörelser och andra kroppsliga funktioner som blodtrycket. Den antagligen mest kända mastcellsmediatorn är nog histamin. Pga sin kärlvidgande förmåga spelar den t ex en stor roll vid sårläkning och den är även en viktig ingrediens när det gäller bildandet av magsyra. Det var troligtvis inte det ni tänkte på först när ni läste histamin för det ämnet är naturligtvis mest känt för att ligga bakom alla jobbiga allergibesvär.

Tillbaka till mastcellen. Mastcellen pytsar alltså ut dessa substanser när de behövs, både för att upprätthålla kroppsfunktioner och som generaler i immunförsvaret – vid ett angrepp av en bakterie eller ett allergen aktiveras mastcellen och den skickar ut sina trupper, histamintruppen t ex.

Det är ett välorganiserat och ffa välbalanserat system – så länge mastcellerna aktiveras av det de ska aktiveras av och släpper ut de ämnen de ska släppa ut. Det gör de inte när man lider av MCAS och det är det som ligger bakom en myriad av problem.

Vid MCAS utgör allergiliknande reaktioner den största delen av symtombilden. För att utreda MCAS måste man därför först utesluta att riktig allergi ligger bakom besvären (trots tydliga besvär har MCAS-patienten inga IgE-antikroppar mot det den reagerar på). Mastcellerna får för sig att de har fått kontakt med något som de uppfattar som ett allergen, dvs ett angrepp mot kroppen, och svarar med att frisätta histamin. Precis som vid en riktig allergisk reaktion. Detta kan vara precis vad som helst – klassiska triggers som livsmedel och vanliga allergen som pollen men även triggerfaktorer som är vanliga vid mastocytos, dvs som temperatursvängningar, sting och insektsbett, bedövningsmedel och fysisk aktivitet.

Man kan kanske tänka sig: “Ok, men då får man ju, som alla allergiker, lära sig att undvika sina triggers.” och det låter ju rimligt – men det förutsätter att man har samma triggers varje dag. Det är allt annat än självklart vid MCAS. Det absolut svåraste för en MCAS-patient är att den aldrig kan vara säker. Bara för att man tålde något ena dagen är det fullt möjligt att samma sak en annan dag leder till en livshotande anafylaktisk episod. Den psykiska påfrestningen och handikappet som bara denna aspekt av diagnosen för med sig är ett enormt problem.

Och nu har vi bara gått in på okontrollerad histaminfrisättning som respons på ett pseudoallergen. Naturligtvis frisätts även andra mediatorer som i sin tur skapar andra problem, som t ex inflammationer.

Kanariefågeln

Förr i tiden var vanligt att skicka in kanariefåglar i gruvor för att se om det fanns risk för gas/syrebrist där nere. Detta varningssystem byggde på att kanariefåglarna var extremt känsliga och signalerade (well, dog) i ett tidigt skede, vilket varnade arbetarna.
Personer med MCAS är ofta hyperkänsliga, inte bara vad gäller reaktioner på livsmedel, tillsatser och läkemedel. De kan få allergiliknande reaktioner i rum långt innan man konstaterar att det finns mögel där inne och de kan bli dåliga av tryckförändringar i luften. Därav jämförelsen med kanariefågeln.

MCAS och tryptas

De MCAS-utredningskriterier som man har enats om idag, enligt Sveriges mastcellsexperter, är:
Patienten ska ha en typisk symtombild (i regel allergiliknande reaktioner trots att allergi är uteslutet)
Patienten svarar på gängse mastcellsmedicinering
Besvären ska ha funnits i minst ett halvår
En tryptasökning på 20% + 2 ng/ml vid reaktion

Att det är ett stort problem för sjukvården att förhålla sig till tryptas tog vi upp på Dag 1. Vid MCAS är sjukvårdens tryptasfixering ett dubbelt bekymmer. Vid MCAS är det inte av så stort intresse vad patientens tryptas ligger på, det är ofta lågt/normalt, det man vill åt är ökningen vid reaktion.

Inte sällan får vi till oss att patienter med MCAS-symtom nekas utredning och adekvat medicinering för att de inte uppfyller kravet på tryptas >20 ng/ml. Läkaren baserar alltså sin bedömning på en annan sjukdoms diagnoskriterier. Att neka någon med en klar symtombild medicinering pga en siffra är naturligtvis oavsett absolut oacceptabelt men tyvärr inte alls ovanligt inom denna patientgrupp. Att det inte finns några diagnoskriterier innebär att patienten ofta inte kan argumentera för sin sak utan hen är helt utlämnad till vad läkaren beslutar.

En patientgrupp som diagnostiseras med mastcellsaktivering är de som diagnostiseras med mastcellsklonalitet (se nedan under primär mastcellsaktivering). Dessa patienter hittar man i regel inte om man inte gör en mastocytosutredning – vilket dessa patienter ofta nekas eftersom de inte uppfyller “tryptaskravet” – och då pratar man i första hand bara om ett kompletterande blodprov.

Det andra problemet som MCAS-patienter ställs inför är att för att kunna fastställa en tryptasökning vid reaktion måste man rimligtvis ha minst två värden så att man har något att jämföra med. Det krävs alltså ett basvärde, ett grundvärde som tas i ett lugnt skede, och sedan ett till som tas i samband med svår reaktion (så tidigt som möjligt men helst inte senare än 3 timmar efter att reaktionen startade). Dessa reaktioner kräver ofta behandling på akuten – och det är orimligt ofta omöjligt att få vårdpersonalen på akuten att förstå att de måste ta ett tryptasprov. Även om det står i patientens journal eller patienten (eller anhörig) har provunderlag med sig. Detta och andra problem som uppstår på akuten kommer vi att gå in på en annan dag.

Primär eller sekundär mastcellsaktivering

Att situationen är så osäker och otydlig är även ett problem för läkarkåren och de som forskar inom området, problemet togs bl a upp på Svenska Mastocytosgruppens årsmöte 2017. Det pågår intensiva samtal och man diskuterar utöver gränserna och en av de större utmaningarna är: hur ska vi skilja på primär och sekundär mastcellsaktivering?

Vid primär mastcellsaktivering är just mastcellerna i sig den utlösande faktorn – av någon anledning fungerar de inte som de ska, man vet idag inte varför det blir så – och detta är en mastcellssjukdom, MCAS, och det är den det gäller att definiera.
Den enda patientgrupp som idag helt klart platsar i denna kategori är de med påvisad mastcellsklonalitet, patienter med MMAS (monoklonalt mastcellsaktiveringssyndrom). Dessa patienter uppfyller vissa men inte alla diagnoskriterier för mastocytos, dvs de testar positivt för klonalitetsrelaterade kriterier som C KIT-mutationen D816V och/eller har mastceller som uttrycker C2 och CD25 (analys sker med flödescytometri, även detta kan alltså kontrolleras med ett blodprov). Och: Dessa. Patienter. Har. Inte. Nödvändigtvis. Förhöjt. Tryptas.
En del experter hävdar lite försiktigt att MMAS med stor sannolikhet är en form av begynnande mastocytos.
Men! Detta är en patientgrupp av flera – de andra är bara inte definierade än, vilket är något att ha i åtanke.

Man talar om sekundär mastcellsaktivering när det finns en bakomliggande sjukdom eller tillstånd, aktiveringen orsakas av en primär utlösare som inte har med mastcellerna att göra. Och detta är inte alls ovanligt. Mastcellerna ingår i immunförsvaret och det är deras jobb att “gå igång” när de upptäcker en sjukdom eller någon form av angrepp mot kroppen. Denna sekundära aktivering klassas inte som mastcellssjukdom eftersom mastcellerna gör det de ska när de ska. Att man får allergiliknande reaktioner i dessa sammanhang kan ha olika orsaker. Grundsjukdomen kanske kräver medicinering med mastcellstriggande (i regel histaminfrisättande) läkemedel eller så blockerar sjukdomen (eller medicinen) de enzymer som ska bryta ner histamin. Multiallergiker har ofta besvär med sekundär mastcellsaktivering och man kan ha en genetiskt nedsatt förmåga att bryta ner histamin, vilket blir extra påtagligt när det krävs en ökad nedbrytning. Det finns många möjliga orsaker. Vid sekundär mastcellsaktivering är det av avgörande vikt att även se bortom aktiveringen och hitta och behandla den primära, utlösande sjukdomen.

Sekundär mastcellsaktivering är svårare att utreda eftersom förutsätter att man hittar (minst) en primär orsak och dessutom är det ofta en “vad är höna och vad är ägget-fråga”. Med tanke på att mastcellerna är involverade i så oändligt många processer i kroppen kan det vara lättare att hitta en nål i en höstack. I USA har man implementerat en tredje kategori för detta (se mer om detta här nedan), idiopatisk MCAS (idiopatisk = utan känd orsak). Jag har faktiskt aldrig hört detta nämnas som alternativ i svenska mastocytoskretsar men det låter ju väldigt praktiskt om inte annat. Vi måste acceptera att med den kunskap vi har idag har vi inte alla svar, ändå finns det många patienter som lider och behöver en godkänd och förklarande diagnos.

Rent praktiskt spelar det ingen roll för patienten om mastcellssjukdom eller sekundär mastcellsaktivering, symtombilden är i stort sett samma och i båda fallen är det symtombehandling som gäller (dvs antihistaminer, mastcellsstabiliserande läkemedel och även kortison) och att försöka undvika utlösande faktorer så gott det går.

Diagnoskoder i USA

2016 var lyckan stor för MCAS-patienter i USA, MCAS-diagnoskoder implementerades för första gången i klassificeringskatalogen ICD 10. Tyvärr dock bara i den amerikanska versionen och inte i den internationella, vilket gjorde att de bara får användas i USA och bara i försäkringssammanhang. Detta ger dock MCAS som diagnos tyngd och kommer med all sannolikhet att leda till internationellt godkända diagnoskoder – frågan är bara när, eftersom det är ett jätteprojekt. Den amerikanska patientföreningen har tillsammans med ett stort antal experter och stora namn inom mastcellssjukdomar dock drivit denna fråga länge och kommer inte att ge sig förrän de har fått igenom ett internationellt godkännande. För att kunna tilldelas en diagnoskod krävs dock att diagnosen är definierad med bl a diagnoskriterier och att den accepteras av WHO och i USA finns det många experter som vill komma till tals och har synpunkter och åsikter…

Detta är diagnoskoderna som trädde i kraft i USA 1 oktober 2016 (som alltså bara gäller i USA och bara i försäkringssammanhang)
D89.40 Mastcellsaktivering, ospecificerad
D89.41 Monoklonalt mastcellsaktiveringssyndrom
D89.42 Idiopatiskt mastcellsaktiveringssyndrom
D89.43 Sekundär mastcellsaktivering
D89.49 Övriga mastcellsaktiveringssjukdomar

Titta hur mycket tomt utrymme det finns att fylla på motsvarande sida i den svenska klassificeringskatalogen, ICD 10 SE, om/när de blir internationellt godkända diagnoskoder. 😉

Plats för MCAS-diagnoskoder i ICD 10 SE

Avslutningsvis vill jag verkligen förtydliga att situationen som den är – med otydliga diagnosdirektiv och obefintlig kunskap inom primärvården men även hos specialisterna – är absolut ohållbar för patientgruppen. Trots extremt svåra och handikappande symtom är deras status extremt låg och de är utlämnade till en godtycklig vård. Det måste få en ändring. Snarast.

Läs mer om MCAS här:
Internetmedicin: En del patienter har symtom kopplade till mastcellsaktivering utan påvisad underliggande klonal mastcellssjukdom eller allergi som orsak.
Theo Gülen, 2016: Klinik och diagnostik vid anafylaxi och mastocytos
Cem Akin, augusti 2017: Mast cell activation syndromes
Diverse, 2013: Expanding Spectrum of Mast Cell Activation Disorders: Monoclonal and Idiopathic Mast Cell Activation Syndromes
Lisa Klimas (forskare med systemisk mastocytos): The Provider Primer Series: Mast cell activation syndrome (MCAS)
The Mastocytosis Society: TMS tankar om olika MCAS-varianter

Titta även under fliken För vårdpersonal för mer information och relevanta downloads.

MCAS-fall i media:
Johanna Watkins: She suffers from Mast Cell Activation Syndrome, a rare disorder of the immune system, which means she is allergic to almost everything, including her husband’s scent.
Natasha Coates: 22-åringen är allergisk mot nästan allt – inklusive sina egna tårar
Brynn Duncan: But in the last few years doctors such as Afrin have started to recognize that there are many different layers to mast cell disease. For instance, Brynn has mast cell activation syndrome, meaning her mast cells act strangely, but they’re not growing in number.